セミナー申込フォーム

各項目を入力または選択してください。印は必須項目です。

 

■名  称:
重度重複障害児実践教育講座「NMBP他職種講習会―基礎編【1】・【2】―」
■期  日:
基礎編【1】2017年8月5日(土)
基礎編【2】2017年8月6日(日)
■会  場:
戸山サンライズ(東京都新宿区)

 

◎参加希望日
【1】2017年8月5日(土)、【2】2017年8月6日(日)の2日間
【1】2017年8月5日(土)のみ
【2】2017年8月6日(日)のみ

 

【お 名 前】
※全角
【ふりがな】
※全角ひらがな
【郵便番号】
※半角数字(記入例:000-0000)
【都道府県】
【住  所】
【建物名等】
【電話番号】
※半角数字(記入例:00-0000-0000)
【FAX番号】
※半角数字(記入例:00-0000-0000)
【Eメール】
※半角英数字
※確認のため、もう一度入力してください。
【Eメール(確認用)】
※半角英数字

 

◎所属
※全角
◎職種
※全角
◎性別
男性 女性 
◎障害の重い子どもの指導の経験年数
年   ヶ月※半角数字(経験なし= 0年)

 

◎交流会への参加
希望します 希望しません 

 

◎参加に当たっては、以下にご同意ください。
(1)本研修会で知り得た個人情報は、本研修会の関連業務のみに使用することとし、目的外の利用および無断での第三者への開示はいたしません。
同意します 同意しません 
(2)所属と氏名を記載した名札と参加者名簿を作成・配布する予定です。名札・名簿についてご希望がございましたらお書きください。
(全角400字以内、半角カナは使用できません)

 

◎その他、研修会に際しご希望等ございましたらお書きください。
(全角400字以内、半角カナは使用できません)

 

◎ご入力いただいたEメール宛に、今後弊社からの情報をお送りしてもよろしいですか?
はい いいえ 

 

※お送りいただいた個人情報は、参加証の発送、有用な情報のご提供その他正当な目的のみに使用いたします。

※送信後は、「確認画面」が表示されるまでしばらくお待ちください。